呼~~忙碌的四月讓我無法有效率的繼續分享新的文章
接下來會產生大量的文章來豐富我的Blog
=============================切入正題====================================
上一篇聊到了住院日額的規劃 順便提一下5/1醫療險條款的變更內容
(1) 急診室6小時以上，以前可以視同住院一天以日額理賠，新的只能理賠實支實付
舉例:實支實付險的住院日額是2000元，以前車禍送急診室觀察6小時以上，就賠日額
2000元，現在只陪實際上的醫療開支。
(2) 救護車是以前免費救護車也有理賠，以後是只有付到錢才可以用實際支出的金額作
理賠。
(3) 日間病房以後不在理賠範圍內（除非險種的條款有註明理賠日間病房）。
以上的異動是金管會保險局自5月1日起，為了避免浪費醫療資源所做的變動
實支實付在我的規劃當中是個非常好的一個險種!
甚至我的認知裡 現代人規劃醫療險如果沒有規劃實支實付就不等於規劃了醫療險
實支實付有幾個觀念:
1.目前只有定期險 尚未有保險公司推出終身險(應該會很貴...)
最高可續保年齡大約75~80左右!
2.理賠時,可選擇採實支實付理賠或者採住院日額
3.它是採損害填補原則而設計的險種 簡單講就是花了多少自費費用
保險公司就是理賠你的多少金額(前提是額度要規劃足夠!)
針對這幾個觀念會衍生出來幾個常聽到的反對問題
1.那75歲或80歲之後的醫療保障沒了怎麼辦?
現在規劃保險是想轉嫁當下無法承擔且無法消除的風險
若真的擔心75歲或80歲之後的風險 老實說! 沒有人能把握當下的保險內容能因應
20~50年後我們會面臨到的風險 但是規劃終身醫療我個人又覺得沒那個價值! 只能
說目前的實支實付保障內容是可以因應目前的醫療問題~住院天數縮減,自費藥物跟
器材項目變多,住院手術變成門診手術 但是未來的風險是否現今的實支實付能夠轉
嫁?? 我想到時候會有更好的工具產生!
2.我以某家實支實付的內容來解釋它的保障內容
(一)每日病房費用限額 $2000
假設因疾病或意外住院時 住院可選擇1.健保病房 2.自費病房(雙人房/單人房)
選擇自費住院時有$2000的"額度"可申請理賠
EX:住健保病房五天 並沒有花到費用在住院上
==>沒有理賠
住雙人房五天 住院費用共花了$10000
==>理賠$10000 (在$2000x5=$10000 的額度內)
住單人房五天 住院費用供花了$20000
==>理賠$10000 (超過了$10000 的額度 賠上限)
住健保房兩天
+ 住院費用共花了$ 9000
單人房三天
==>理賠$9000 (在$2000x5=$10000 的額度內)
P.S. 加護病房費用保險金限額跟燒燙傷中心費用保險金限額的理賠申請原理都跟以上相同
(二)手術費用保險金限額 $45000 (最高可達四倍)
EX:冠狀動脈繞道手術在保單條款的手術列表比例是278% ($45000x278%=$125100)
也就是今天動了這個手術 自費費用在$125100額度以內 都可以申請理賠
這個部分跟規劃住院日額險裡面的手術理賠金的狀況是不大一樣
假設住院日額的基數也是 $45000 冠狀動脈繞道手術的手術比例也是278%
那代表今天我動了這個手術 無論有沒有自費的費用項目產生 保險公司就是理賠
$125100 ,不要覺得不公平 為什麼一個有開刀就有賠 一個要開刀有自費才可以賠
而且還賠自費的部分 (因為實支實付本身就是用來損害補償的險種....)
(三) 住院醫療費用保險金限額 $70000
一、醫師指示用藥及處方藥。
二、血液。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
只要是收據部分是符合上列規定的部分 一律歸為住院醫療費用保險金限額
一樣是採實報實銷 有收據開立多少費用 才能憑收據向保險公司申請理賠
這邊有個重點要提醒大家~住院醫療費用(我都通稱雜費)的認定各家保險公司不一
我舉另一家的條款來說明
下列超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
a.醫師診查費（含會診費）。
b.手術室、治療室及其設備的使用。
c.主治醫師對症處方的藥品。
d.敷料、外科用夾板及石膏整形。
e.化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。
f.對症所必要的物理治療。
g.麻醉劑、氧氣的使用。
h X光檢查。
i.靜脈輸注費及其藥液。
j.因急救經醫師診斷認為必要輸血之血液或血漿的輸注費。
k.義眼。但對同一隻眼，本公司對於本附約以給付一次為限，其給付金額不得超過本附約約定
的「每日病房費用保險金」的十倍。
l.義肢。但對同一手或同一足，本公司對於本附約以給付一次為限，每一手或每一足給付金額不
得超過本附約約定的「每日病房費用保險金」的十倍。
第一家的條款針對"超過全民健康保險給付之住院醫療費用。" 就是以一句話來概括所有細項
這是屬於概括式的條款==>範圍較廣 理賠較無糾紛
第二家的條款則是針對超過全民健康保險給付之住院醫療費用採列舉各項明細
這是屬於列舉式的條款==>範圍較狹窄 理賠易有糾紛
因此我建議可以選擇條款是採概括式的實支實付 這樣保障的內容會更廣!
針對實支實付的理賠內容 各家保險公司大同小異 基本上這三個內容是各家必備
因此挑出來說明!而有些保險公司會針對實支實富的內容增添 出院在家療養保險金限額
手術出院療養保險金限額 這都是針對住院&手術有自費費用發生時 按住院天數跟手術
內容下去申請理賠! (至於一些門診,掛號理賠內容就要看各家的險種有無這區塊!)
但是個人還是秉持保險是保大不保小 保近不保遠的!!
而最後保險公司還會針對以實支實付理賠下的金額和採住院日額的理賠金額相較之下做
出決定 讓客戶在理賠金額能獲得應有的保障!
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